Дневной стационар для беременных в королеве


Дневной стационар для беременных в королеве

Дневной стационар для беременных в королеве

Дневной стационар для беременных в королеве


Оглавление

Здравоохранение - совокупность государственных и общественных мер социально-экономического медицинского характера, проводимых с целью организации медицинской помощи, сохранения и повышения уровня здоровья каждого отдельного человека и населения в целом. Меры по охране здоровья строятся на принципах профилактики, общедоступности медицинской помощи, обязательного медицинского страхования, неразрывной связи медицинской науки и практики здравоохранения, активного участия государства и общественности в деле здоровья населения.

Выделяют три основных компонента здравоохранения.

1. Лечебно-профилактическая помощь.

2. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия страны: вопросы предупреждения эпидемий инфекционных болезней, санитарный надзор за качеством питьевой воды, продуктов питания, атмосферного воздуха и др.

3. Укрепление здоровья населения: формирование здорового образа жизни, оздоровление условий труда и быта людей.

ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ И ПРИНЦИПЫ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Основными принципами отечественного практического здравоохранения являются профилактика и соблюдение прав человека и граждан в области охраны здоровья.

Первый принцип, приоритетный, - профилактическое направление здравоохранения. Под профилактикой понимают систему социально-экономических, социально-гигиенических и специфических медицинских мероприятий, направленных на предотвращение забо-

леваемости и продление жизни людей. Профилактику осуществляют по следующим направлениям:

• предупреждение заболеваний;

• устранение причин возникновения заболеваний;

• санитарно-гигиенический контроль (соблюдение гигиенических норм, соблюдение санитарного законодательства); санитарное просвещение, воспитание здорового образа жизни;

• диспансеризация населения;

• сохранение участкового принципа в работе лечебных учреждений;

• осуществление профилактической деятельности службы врачей общей практики.

Профилактика бывает трёх видов: первичная, вторичная и третичная. Первичная профилактика - комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, предупреждающих ухудшение состояния здоровья и заболевания людей, а также направленных на выявление ранних и скрытых форм заболеваний. Вторичная профилактика связана с комплексом медицинских мероприятий, направленных на предупреждение обострений уже выявленных заболеваний. Третичная профилактика направлена на предупреждение прогрессирования заболеваний и развития их осложнений.

Второй принцип - соблюдение прав человека и граждан в области охраны здоровья, реализующихся по нескольким направлениям:

• права граждан при оказании медико-социальной помощи;

• обязанности и права медицинских и фармацевтических работников;

• ответственность за причинение вреда здоровью;

• доступность медицинской помощи;

• социальная защищённость (система обязательного медицинского страхования);

• ответственность органов государственной власти и должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.

В современном мире наблюдают различные сочетания частной медицинской практики, государственного и частного страхования (страховое здравоохранение, или страховая медицина), бюджетного финансирования здравоохранения (государственное здравоохранение).

Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (1994).

Реформа здравоохранения Российской Федерации и введение медицинского страхования граждан начались в 1993 г. с утверждения «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».

В Российской Федерации медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счёт средств соответствующего бюджета, страховых взносов. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию (Конституция Российской Федерации, ст. 41). Концепция национальной безопасности Российской Федерации определяет здоровье населения как основу национальной безопасности страны.

ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В соответствии с квалификационной характеристикой медицинской профессии все виды медицинской помощи в зависимости от места и условий, где эта помощь оказывается, от особенностей организации и квалификации специалиста подразделяются на следующие разновидности.

1. Первая медицинская помощь: самопомощь, взаимопомощь, помощь санинструктора, помощь специально обученных представителей ряда «социальных» профессий (так называемых парамедиков) - милиционера (полицейского), пожарного, стюардессы и др.

2. Доврачебная (фельдшерская) помощь: оказывается средним медицинским персоналом.

3. Первая врачебная помощь - простейшие врачебные лечебнопрофилактические и санитарно-гигиенические мероприятия.

4. Квалифицированная медицинская помощь - сложные врачебные манипуляции терапевтического или хирургического профиля, осуществляемые врачом-специалистом: терапевтом, хирургом, педиатром и др.

5. Специализированная медицинская помощь - помощь «узких» специалистов (кардиолога, аритмолога, пульмонолога, эндокринолога и др.) в специально предназначенных для этих целей лечебных учреждениях.

ТИПЫ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Структура учреждений здравоохранения в Российской Федерации предусматривает несколько основных направлений, среди которых ведущее место занимает лечебно-профилактическая сеть (табл. 1-1).

Лечебные учреждения обеспечивают населению медицинскую помощь по месту жительства (территориальные лечебные учреждения) и месту работы (лечебные учреждения организаций и предприятий).

Медицинская помощь может осуществляться на различных этапах: • амбулаторная (внебольничная) помощь - поликлиники, поликлинические отделения больниц и диспансеров, амбулатории, медсанчасти и здравпункты, станции скорой медицинской помощи, женские консультации;

Таблица 1-1. Структура учреждений здравоохранения Российской Федерации

Направление

  

Типы учреждений

  

Виды учреждений

  

1

  

2

  

3

  

Лечебнопрофилакти- ческое

  

Амбулаторнополиклиниче- ские

  

Амбулатории, поликлиники (городские, центральные, районные), медсанчасти и здравпункты, фельдшерско-акушерские пункты, поликлинические отделения районных, областных и республиканских больниц, диспансеров; дневные стационары, косметологические лечебницы, ведомственные поликлиники (на водном транспорте, железнодорожном транспорте и т.п.), стоматологические поликлиники, консультативно-диагностические центры учебных и научно-исследовательских медицинских институтов, детские реабилитационные центры, центры реабилитации женщин с патологией беременности, кабинеты медико-социальной реабилитации, медико-генетические консультации

  

Окончание таблицы 1-1

Направление

  

Типы учреждений

  

Виды учреждений

  

1

  

2

  

3

  

  

Стационарные

  

Больницы (участковые, краевые, районные, городские, областные, республиканские), детские больницы, медсанчасти, ведомственные больницы (на водном транспорте, железнодорожном транспорте и т.п.), стационарные отделения диспансеров, госпитали, клиники учебных и научно-исследовательских медицинских институтов, специализированные больницы, частные лечебницы

  

Диспансерные

  

Онкологические, кардиологические, кожно-венерологические, противо- туберкулёзные, психоневрологические, наркологические, врачебнофизкультурные и пр.

  

Учреждения скорой

и неотложной медицинской помощи

  

Станции, больницы и отделения скорой и неотложной медицинской помощи; отделения переливания крови

  

Учреждения охраны материнства и детства

  

Женские консультации, родильные дома, родильные и гинекологические отделения больниц, дома ребёнка, ясли, молочные кухни

  

Санаторнокурортные

  

Санатории, детские санатории, санатории-профилактории, грязелечебницы, курортные поликлиники

  

Санитарнопрофилакти- ческое

  

Санитарноэпидемиологи- ческие

  

Центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора, дезинфекционные станции, противочумные станции, изоляционнопропускные пункты на железнодорожном транспорте

  

  

Санитарное просвещение

  

Центральный научно-исследовательский институт медицинских проблем пропаганды здорового образа жизни, центры медицинской профилактики, дома санитарного просвещения, общества Красного Креста и Красного Полумесяца, общество «Знание»

  

Судебно-медицинское

  

Бюро судебно-медицинской экспертизы

  

Фармацевтическое

и медицинской техники

  

Аптечные

  

Аптеки, аптечные базы, аптечные киоски, аптечные магазины и склады; контрольно-аналитические лаборатории

  

Медицинской техники

  

Магазины, базы и склады медицинской техники и оптики

  

• стационарная медицинская помощь (её оказывают больным, которым необходимы систематическое наблюдение, сложные методы обследования и лечения) - больницы, госпитали, санатории и др.

Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь

Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь (лат. ambulatorius - подвижной, ходячий; греч. polis - город, klinike - искусство врачевания, уход за лежачими больными) осуществляется вне больничных условий.

В настоящее время около 80% больных обеспечиваются медицинской помощью в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Амбулаторно-поликлиническое звено (так называемая зона первого контакта) предусматривает обследование и лечение пациентов на приёме в поликлинике и при необходимости в домашних условиях, а также диспансеризацию (наблюдение за здоровьем) населения. Принцип работы амбулаторно-поликлинического звена - территориально-участковый (основной структурный элемент амбулаторнополиклинического звена здравоохранения - территориальный терапевтический участок), что подразумевает постоянное закрепление за участковым врачом-терапевтом и медсестрой (медбратом) определён- ного количества жителей соответствующего участка.

Целями и задачами амбулаторно-поликлинического звена являются следующие.

• Квалифицированная медицинская помощь в поликлинике и на дому.

• Диспансеризация.

• Профилактические мероприятия (снижение заболеваемости, инвалидности и смертности).

• Экспертиза временной нетрудоспособности.

• Санитарно-гигиеническое воспитание населения.

• Пропаганда здорового образа жизни.

Выделяют несколько основных типов амбулаторно-поликлинических учреждений.

Поликлиника (греч. polis - город, klinike - искусство врачевания) - городское многопрофильное или специализированное лечебно-профилактическое учреждение, в котором оказывают медицинскую помощь, в том числе специализированную, приходящим больным, а также больным на дому, осуществляют комплекс лечебно-профилактических мероприятий по лечению и профилактике заболеваний. Поликлиника - самостоятельное лечебно-профилактическое учреждение городского типа, также она может входить в состав медсанчасти или объединённой больницы. В поликлинике проводят приём больных врачи всех специальностей. Имеются лабораторные, диагностические и лечебные кабинеты. Больные, которые не могут прийти в поликлинику, вызывают врача и дома получают квалифицированную помощь, а в случае необходимости их госпитализируют. Поликлиника выполняет работу по выявлению больных, оказанию медицинской помощи, изучению заболеваемости, проведению профилактических осмотров. В поликлиниках имеются также кабинеты доврачебного приёма, где медицинская сестра измеряет больным температуру тела и артериальное давление (АД).

Амбулатория (лат. ambulatorius - подвижной, ходячий) - лечебнопрофилактическое учреждение, предназначенное для оказания внебольничной медицинской помощи населению небольшого посёлка городского типа, небольшого промышленного предприятия или сельского участка. В сельской местности амбулаторную помощь могут оказывать фельдшерско-акушерские пункты, которые выступают основной структурной единицей сельского здравоохранения. Участковый принцип работы позволяет активно выявлять больных, оказывать им

квалифицированную медицинскую помощь, изучать заболеваемость, проводить профилактическую и санитарно-просветительную работу.

Амбулатория отличается от поликлиники определённой ограниченностью оказываемой медицинской помощи и небольшой численностью персонала (а также количеством обслуживаемых пациентов). Как правило, амбулатория находится в сельской местности и обеспечивает обслуживание населения необходимым минимальным числом специалистов (не более пяти) - терапевтом, хирургом, акушером-гинекологом и педиатром.

Медсанчасти оказывают медицинскую помощь на крупных промышленных предприятиях. В их состав могут входить стационар, поликлиника, здравпункт и профилакторий.

Здравпункт - подразделение медсанчасти или поликлиники, организуемое на промышленных предприятиях, стройках, в высших и средних учебных заведениях, училищах. Наряду с оказанием первой медицинской помощи при травмах, внезапных заболеваниях и отравлениях здравпункт осуществляет плановые санитарно-гигиенические и лечебно-профилактические мероприятия для предупреждения и снижения заболеваемости. Врачебный здравпункт возглавляет врач, фельдшерский здравпункт - фельдшер или медицинская сестра.

Женская консультация - лечебно-профилактическое учреждение, в котором осуществляют лечение и профилактику гинекологических заболеваний, а также наблюдение за беременными. Средний медицинский работник - акушерка - оказывает помощь врачу при приёме, ведёт патронаж беременных, обучает их уходу за новорож- дёнными и личной гигиене. Акушерка выполняет назначения врача и проводит санитарно-просветительную работу.

Станции скорой медицинской помощи обеспечивают население медицинской помощью в неотложных ситуациях, работая круглосуточно. Бригаду может возглавлять фельдшер, который самостоятельно выезжает на вызовы, оказывает первую помощь и госпитализирует больных. Специализированную медицинскую помощь, требующую более высокой квалификации, оказывает бригада, возглавляемая врачом, а фельдшер помогает ему в оказании помощи и транспортировке больных. Многие станции скорой медицинской помощи имеют автомашины с современной аппаратурой, что позволяет оказывать экстренную высококвалифицированную и специализированную помощь и проводить peaнимационные мероприятия на дому и по пути в стационар.

Историческая справка

• 1089 г. - Киевская Русь: больницы при церквях стали осуществлять безвозмездное врачевание.

• 1581 г. - Иван Грозный учредил Царёву (Придворную) аптеку.

• 1620 г. - организованы первые «светские» амбулатории.

• 1738 г. - при главной аптеке Санкт-Петербурга создана первая в Европе бесплатная амбулатория для бедных.

• 1804 г. - дисциплина «Поликлиническое дело» введена в программу преподавания на медицинских факультетах университетов.

• 1880-е гг. - земская реформа расширила медицинскую помощь населению участковым обслуживанием, разъездной врачебной и фельдшерской помощью.

• 1920-е гг. - создание на промышленных предприятиях пунктов медицинской помощи, амбулаторий, стационаров.

• 1950-е гг. - диспансеризация сельского населения.

• 1961-1983 гг. - всеобщая диспансеризация населения.

  

Дополнительно следует указать, что современное отечественное здравоохранение уделяет большое внимание службе семейного врача (врача общей практики) как перспективному звену в оказании первичной медико-санитарной помощи. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 237 (от 26 августа 1992 г.) предусмотрено создание специальных врачебных офисов (помещений) семейной медицины, оборудованных современной диагностической аппаратурой, и регламентирован штат сотрудников такого офиса семейной медицины (семейный врач и три средних медицинских работника, в том числе лаборант и фельдшер). Фактически врач общей практики выступает правопреемником участкового терапевта.

Стационарная медицинская помощь

Если состояние пациента требует систематического наблюдения, применения сложных диагностических и лечебных процедур, специализированной медицинской помощи, его направляют в лечебное учреждение стационарного типа.

Стационар (лат. stationarius - стоящий, неподвижный) - структурное подразделение лечебно-профилактического учреждения (больницы, медсанчасти, диспансера), предназначенное для обследования и лечения больных в условиях круглосуточного (за исключением днев-

ного стационара) их пребывания в данном учреждении под наблюдением медицинского персонала.

Историческая справка

• Со времён крещения Руси - организация больниц при монастырях.

• XVI век - разработано законодательство о больницах, организована первая гражданская больница в Москве (1632), формируются военные госпитали.

• XVIII век - Петр I издал указ о строительстве больниц; построен крупнейший в России стационар.

• 1880-е гг. - земская реформа впервые в мире внедрила больничное обслуживание населения, дала начало развитию промышленной (фабрично-заводской) медицины.

  

В настоящее время целями и задачами стационарного звена выступают следующие.

• Диагностика и лечение заболеваний.

• Неотложная помощь.

• Реабилитация больных.

• Профилактика заболеваний.

• Научно-исследовательская деятельность.

• Учебная деятельность (подготовка медицинского персонала). Существует несколько видов стационарных учреждений. Дневной стационар - промежуточное звено между амбулатор-

но-поликлинической и стационарной медицинской помощью. Это стационарозамещающая форма организации медицинской помощи населению, структурное подразделение амбулаторно-поликлинического или больничного учреждения, предназначенное для проведения пациентам, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, лечебных, реабилитационных, диагностических и профилактических мероприятий в дневное время.

Историческая справка

1930 г. - впервые в России открыт дневной стационар в Московской психоневрологической больнице им. П.Б. Ганнушкина. Позже созданы психоневрологические и противотуберкулёз- ные дневные стационары при соответствующих диспансерах.

  

Диспансер (лат. dispensе - распределять) - особое специализированное лечебно-профилактическое учреждение, работающее по диспансерному методу. Диспансер предназначен для активного раннего выявления и учёта больных с определёнными группами болезней, систематического динамического наблюдения за ними, оказания специализированной лечебной помощи, разработки рекомендаций по оздоровлению труда и быта этих больных, а также для изучения заболеваемости и её причин, разработки и осуществления мероприятий по предупреждению болезней, проведения санитарно-просветительной работы. Таким образом, диспансер - самостоятельное специализированное лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания лечебно-профилактической помощи определённому контингенту больных. В настоящее время в системе отечественного здравоохранения предусмотрены следующие виды диспансеров: кардиологический, противотуберкулёзный, онкологический, кожно-венерологический, психоневрологический, наркологический, противозобный, эндокринологический, врачебнофизкультурный.

Целями и задачами диспансера выступают следующие.

• Активное раннее выявление больных соответствующего профиля.

• Наблюдение за выявленными больными (патронаж).

• Специализированная врачебная помощь.

• Реабилитация больных.

• Профилактика заболевания.

• Изучение заболеваемости и условий развития и распространения заболевания.

• Санитарно-просветительная работа.

Больница - лечебно-профилактическое учреждение, обеспечивающее высококвалифицированное обслуживание населения на основе достижений медицинской науки и техники в стационарных условиях.

Историческая справка

На Руси богадельни, призванные оказывать благотворительную лечебную помощь, открывались при монастырях, там же создавались «больничные палаты» - больницей стали называть место, где боль укладывает человека ниц.

  

Городская больница может быть:

• многопрофильной - для лечения больных с различными заболеваниями;

• специализированной - для лечения определённой категории больных (туберкулёзных, инфекционных, психических и др.).

Областная или республиканская больница обеспечивает сельских жителей высококвалифицированной специализированной, консультативной, поликлинической и стационарной медицинской помощью.

Клиника - больничное учреждение, где не только осуществляется стационарное лечение больных, но и проводится научно-исследовательская работа, происходит обучение студентов, врачей, среднего медицинского персонала.

Госпиталь - больница для лечения военнослужащих и инвалидов войны.

Санаторий (лат. sanatum - лечить, исцелять) - стационарное учреждение, где проводят долечивание больных. Обычно санаторий располагается в местности (курорте) с благоприятным климатом, а также там, где есть минеральные воды и лечебные грязи.

В настоящее время созданы также специализированные консультативно-диагностические центры на базе крупных многопрофильных больниц, клиник, медицинских академий, медицинских университетов и научно-исследовательских институтов, в которых проводятся высококвалифицированное амбулаторное обследование и стационарное лечение больных.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ УХОДЕ ЗА БОЛЬНЫМИ В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ

БОЛЬНЫХ

Уход за больными в медицинском контексте - система лечебных, профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий по облегчению состояния больного, правильному своевременному выполнению лечебных назначений, подготовке и проведению ряда диагностических процедур, грамотному наблюдению за больным и мониторингу его состояния, оказанию первой доврачебной помощи и оформлению соответствующей медицинской документации.

Термин «уход за больным» сопоставим с зарубежным определением вышеперечисленных мероприятий «сестринское дело» - «...содержание сестринского дела состоит в уходе за человеком» [Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), 1987]. До настоящего времени нет единой дефиниции сестринского дела. Классическим считается определение, которое ещё в 1961 г. дала американская медицинская сестра, преподаватель и выдающийся просветитель Вирджиния Хендерсон: «Сестринское дело - оказание помощи человеку, больному или здоровому, в осуществлении тех действий, имеющих отношение к его здоровью, выздоровлению или спокойной смерти, какие он предпринял бы сам, обладая необходимыми силами, знаниями и волей». В 1987 г. на совещании национальных представителей Международного совета сестёр было сформулировано следующее определение: «Сестринское дело является составной частью системы здравоохранения и включает в себя деятельность по укреплению здоровья, профилактике заболеваний, предоставлению психосоциальной помощи и ухода лицам, имеющим физические и психические заболевания, а также нетрудоспособным всех возрастных групп. Такая помощь оказывается медицинскими сёстрами как в лечебных, так и в любых других учреждениях, а также на дому - везде, где в ней есть потребность» (Новая Зеландия, 1987). В 1993 г. на I Всероссийской научно-практической конференции по теории сестринского дела было принято следующее определение сестринского дела в России: «Сестринское дело как часть системы здравоохранения является наукой и искусством, направленными на решение существующих и потенциальных проблем со здоровьем в меняющихся условиях окружающей среды».

Сестринское дело имеет многовековую историю. В средние века помощь и покровительство нуждающимся оказывали духовные рыцарские ордены - орден Святого Лазаря (покровительствовал прокажённым), орден Святого Иоанна (попечительствовал больным в Иерусалиме) в XI веке. Основными заботами таких организаций были не только помощь больным, но и борьба с эпидемиями. В XIV веке появились религиозные объединения женщин, ухаживающих за больными, в XVII веке - объединения «Общества милосердия», тогда же появился термин «сёстры милосердия». В России впервые женщины стали ухаживать за больными и ранеными при Петре I. Позднее при императоре Павле I были созданы вдовьи дома, обитательницы которых, «сердобольные вдовы», безвозмездно оказывали помощь по уходу за больными в бесплатных больницах

Н.И. Пирогов (1810-1881)

для бедных. Первая российская община сестёр милосердия была открыта в 1844 г. по инициативе дочери Николая I великой княгини Александры Николаевны в Санкт-Петербурге. В 1854 г. во время Крымской войны (1853- 1856) под руководством великой княгини Елены Павловны, взявшей на себя организацию помощи раненым на поле битвы, была создана Крестовоздвиженская община сестёр милосердия. Выдающийся русский хирург

Н.И. Пирогов (1810-1881) разработал устав общины и специальные инструкции для сестёр, разделённых на группы (перевязочные, дежурные, аптекарки и сёстры-хозяйки), ввёл принципы сортировки раненых и больных для улучшения оказания им медицинской помощи. Именно

поэтому Н.И. Пирогов по праву считается первым организатором сестринской службы в России. В эту общину, ставшую прообразом Российского Красного Креста, вошли представительницы всех российских сословий («...вдова подпоручика Мария Аксёнова и дочь сенатора Екатерина Бакунина, баронесса Будберг и вдова портного Александра Степанова...»). Великая княгиня предложила организовать женскую помощь раненым на поле боя и сообщила Н.И. Пирогову при встрече: «Его Величество Государь даёт Вам, Николай Иванович, своё Высочайшее позволение отправиться в Крым. Я взяла на себя ответственность разрешить Вашу просьбу, Вы можете отбыть в Севастополь немедленно». Всё было организовано на личные средства княгини: 170 тысяч франков золотом она истратила на обучение медсестёр, снаряжение, транспорт, медикаменты и перевязочные средства. Анри Жан Дюнан, обществен-

8 мая 1828 года - дату рождения Анри Дюнана - отмечают как Всемирный день Красного Креста.

ный деятель и писатель, инициатор создания международного общества Красного Креста, в 1896 г. написал Российскому обществу Красного Креста: «...Существованию Красного Креста мы сегодня обязаны благородному примеру оказания помощи раненым воинам во время Крымской войны, делу, вдохновительницей которого была великая княгиня Елена Павловна».

Понятие «сестринское дело» предложила в 1859 г. легендарная Флоренс Найтингейл; в 1865 г. этот термин был принят Международным комитетом Красного Креста. Флоренс Найтингейл, дочь богатого английского помещика, считают основоположницей института сестёр милосердия в Западной Европе. В ноябре 1854 г. она выехала к театру военных действий (Крымская война) во главе отряда из 38 добровольных сестёр милосердия, организовала военный госпиталь, ввела в практику твёрдый порядок в госпиталях и целесообразное питание раненых, организовала обучение сестёр милосердия и сама помогала врачам при операциях. Возвратившись после войны в Англию, Ф. Найтингейл представила королеве Виктории разработанный план реформы больничного дела и основала в Лондоне первую светскую школу сестёр милосердия. В 1912 г. Международным комитетом Красного Креста была учреждена медаль имени Флоренс Найтингейл, на оборотной стороне которой помещена надпись: «Pro Vera Miseri-cordia et cara Humanitate Perennis ducor universalis («За истинное милосердие и заботу о людях, вызывающие восхищение всего человечества»).

В настоящее время обучение медицинских сестёр в России осуществляют в медицинских училищах и колледжах. От подготовки среднего медицинского персонала во многом зависит качество медицинской

Флоренс Найтингейл (1820-1910)

помощи населению. В значительной мере это относится и к студентам медицинских университетов. Недостаточная подготовка к занятиям и в результате этого плохое знание различных разделов общего ухода могут привести к ошибкам в последующей врачебной работе.

Значение ухода за больным трудно переоценить. Точное выполнение предписаний врача, проведение всех мероприятий, способствующих сохранению и восстановлению сил больного, облегчению его страданий, тщательное наблюдение за функциями всех органов, предупреждение возможных осложнений, чуткое отношение к больному - всё это входит в понятие ухода за больным. И если врач лечит, то медицинская сестра выхаживает. Основоположник отечественной медицины М.Я. Мудров (1776-1831) в своей актовой речи отмечал: «Чтоб дождаться желанного дня выздоровления, надобно, по слову Гиппократа, не токмо самому врачу делать надлежащее, но и больного, и предстоящих, и все вещи наружные привести в содействие против болезни. Смысл слов сих есть следующий: нужно, чтоб не только сам врач показал себя деятельным и прочным помощником больному, но потребно также расположить самого больного к попечению о самом себе; внушить предстоящим, чтоб содержали в исправности все нужное для помощи больному, как-то: пищи, питие, услугу и все вещи, его окружающие, то есть: воздух, комнату, постель, белье, одежду; словом: все привести в согласное действие противоборствовать болезни».

Чёткое выполнение предписаний врача, строгое соблюдение диетического, питьевого и гигиенического режимов, создание благоприятных физических и психологических условий способны восстановить здоровье даже казалось бы у безнадёжно больных людей. И, наоборот, плохой уход, небрежное отношение медицинской сестры к своим обязанностям могут не только задержать выздоровление больного, но и усугубить тяжесть его состояния.

В повседневной жизни под уходом за больным понимают оказание ему помощи в удовлетворении различных потребностей: в еде, питье, туалете, движении, физиологических отправлениях и др. Уход также подразумевает создание для больного оптимальных условий пребывания в лечебном учреждении или дома: тишину и покой, удобную

Актовая речь М.Я. Мудрова «Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных» произнесена в 1820 г. на торжественном открытии Клинического и медицинского институтов Императорского Московского университета.

постель, чистое бельё, свежий воздух и т.д. В таком объёме уход осуществляется, как правило, младшим медицинском персоналом и родственниками больного. Ф. Найтингейл писала: «Если путём правильного ухода устранить все осложняющие болезнь условия, то болезнь примет своё естественное течение, а всё побочное, искусственное, вызванное ошибками, легкомыслием или невежеством окружающих, будет устранено».

В медицине понятие «уход за больным» трактуется более широко. Здесь он выделяется в самостоятельную дисциплину и представляет собой целую систему мер, включающих правильное и своевременное выполнение различных лечебных назначений, проведение диагностических мероприятий, подготовку больного к определённым исследованиям, наблюдение за состоянием больного, оказание первой доврачебной помощи, ведение необходимой медицинской документации.

Уход за больным влияет на эффективность лечения и является его неотъемлемой частью. Качество ухода за больным находится в неразрывной связи с результатами лечения заболевания, его прогнозом. Так, при успешном ведении больного с инфарктом миокарда можно «потерять» пациента из-за недобросовестного выполнения необходимых мероприятий по уходу: например, отсутствие постоянного наблюдения может привести к нарушению пациентом строгого постельного режима в первые дни инфаркта миокарда и развитию, в частности, таких осложнений, как фатальные нарушения ритма сердца и прогрессирование сердечной недостаточности. Ещё один пример: неадекватный контроль за чистотой постельного белья и состоянием кожных покровов в условиях гиподинамии может привести к образованию пролежней. Именно поэтому уход за больным - обязательная составная часть лечения, влияющая на течение заболевания и выздоровление пациента.

Существует два основных направления по осуществлению ухода за больными - общий уход и специальный уход.

• Общий уход - осуществление общих мероприятий по уходу независимо от характера заболевания (общий осмотр, измерение температуры тела, смена белья и пр.).

• Специальный уход - осуществление специфических мероприятий по уходу в зависимости от диагноза заболевания (например, подготовка больного к холецистографии, катетеризация мочевого пузыря).

Обязанности медицинской сестры и младшего медицинского персонала

Уход за больными осуществляет средний и младший медицинский персонал.

Средний медицинский персонал

Медицинская сестра - специалист со средним медицинским образованием (оканчивает медицинский колледж). Медицинскую сестру относят к среднему медицинскому персоналу, она выступает помощником врача в лечебно-профилактических учреждениях, выполняет врачебные назначения и осуществляет сестринский процесс. По определению ВОЗ, суть сестринского процесса заключается именно в осуществлении ухода за больными.

Обязанности медицинской сестры зависят от типа и профиля лечебного учреждения, где она работает, её должности и характера выполняемой работы. Существуют следующие должности медсестёр.

 Главная медицинская сестра. В настоящее время это специалист с высшим медицинским образованием, оканчивающий факультет высшего сестринского образования медицинского университета. Она занимается вопросами рациональной организации труда, повышением квалификации среднего и младшего медицинского персонала больницы и осуществляет контроль за его работой.

 Старшая медицинская сестра оказывает помощь заведующему отделением больницы (поликлиники) в административно-хозяйственных вопросах, организует и контролирует работу палатных медицинских сестёр и младшего медицинского персонала.

 Палатная медицинская сестра выполняет врачебные назначения больным в закреплённых за ней палатах, наблюдает за состоянием пациентов, осуществляет уход за ними и организует их питание.

 Процедурная медицинская сестра выполняет врачебные назначения (внутривенные инъекции и вливания), помогает при проведении манипуляций, которые имеет право выполнять только врач, проводит взятие крови из вены для биохимических исследований.

 Операционная медицинская сестра помогает хирургу при хирургических вмешательствах, подготавливает к операции хирургический инструментарий, шовный и перевязочный материал, бельё.

 Участковая медицинская сестра помогает участковому врачу на приёме больных, проживающих на закреплённом за ним участке,

выполняет по назначению врача лечебные процедуры на дому и участвует в проведении профилактических мероприятий.

 Медицинские сёстры, работающие на приёме больных с врачами узких специальностей (окулистом, оториноларингологом, невропатологом и др.).

 Диетическая медицинская сестра (диетсестра) под руководством врача-диетолога отвечает за организацию и качество лечебного питания, составляет меню, контролирует кулинарную обработку и раздачу пищи, а также санитарное состояние кухни и столовой для больных.

Несмотря на определённое разделение функций медицинских сестёр, существует круг обязанностей, принятый для среднего медицинского звена в целом.

1. Выполнение врачебных назначений: инъекции, раздача лекарств, постановка горчичников, клизм и пр.

2. Осуществление сестринского процесса, в том числе:

• сестринский осмотр - первичный осмотр больного, измерение температуры тела, подсчёт частоты дыхательных движений (ЧДД) и пульса, измерение АД, контроль суточного диуреза и пр.;

• правильный сбор материала для анализов (крови, мокроты, мочи, кала);

• обеспечение ухода за больными - уход за кожными покровами, глазами, ушами, полостью рта; контроль за сменой постельного и нательного белья; организация правильного и своевременного питания больных.

3. Оказание первой доврачебной помощи.

4. Обеспечение транспортировки больных.

5. Приём поступивших больных и организация выписки больных.

6. Осуществление контроля за санитарным состоянием отделений.

7. Осуществление контроля за соблюдением больными правил внутреннего распорядка лечебных учреждений и выполнением ими правил личной гигиены.

8. Ведение медицинской документации.

Младший медицинский персонал

К младшему медицинскому персоналу относят младших медицинских сестёр, сестёр-хозяек и санитарок.

 Младшая медицинская сестра (сестра по уходу за больными) помогает палатной медицинской сестре в уходе за больными, проводит смену белья, обеспечивает содержание в чистоте и

опрятности самих больных и больничных помещений, участвует в транспортировке больных, следит за соблюдением пациентами больничного режима.

 Сестра-хозяйка занимается хозяйственными вопросами, получает и выдаёт бельё, моющие средства и уборочный инвентарь и непосредственно контролирует работу санитарок.

 Санитарки: круг их обязанностей определяется их категорией (санитарка отделения, санитарка-буфетчица, санитарка-уборщица и пр.).

Общие обязанности младшего медицинского персонала следующие.

1. Регулярная влажная уборка помещений: палат, коридоров, мест общего пользования и др.

2. Оказание помощи медицинской сестре в осуществлении ухода за больными: смена белья, кормление тяжелобольных, гигиеническое обеспечение физиологических отправлений тяжелобольных - подача, уборка и мытьё суден и мочеприёмников и пр.

3. Санитарно-гигиеническая обработка больных.

4. Сопровождение больных на диагностические и лечебные процедуры.

5. Транспортировка больных.

ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ (ДЕОНТОЛОГИИ)

Термин «этика» (лат. ethica, от греч. ethice - изучение нравственности, морали) впервые был предложен древнегреческим философом Аристотелем, отождествлявшим его с представлениями о человеческой морали и нравственности. Медицинской этикой обычно называют совокупность этических норм и принципов поведения медицинского работника при выполнении своих профессиональных обязанностей.

Термин «деонтология» (греч. deon, deontos - долг, должное, надлежащее; logos - учение) был предложен английским философом И. Бентамом в конце XVIII в. и широко использовался в отечественной литературе прошлого столетия. Медицинскую деонтологию часто отождествляли с медицинской этикой, а также трактовали это понятие как практическое исполнение теоретического содержания медицинской этики. Обычно под медицинской деонтологией понимали учение о принципах поведения медицинских работников, обеспечивающих повышение эффективности лечения и устранение

вредных последствий неполноценных медицинских знаний и неправильных действий.

Историческая справка

• Древние источники медицинской этики и деонтологии: «Законы Хаммурапи» (законы Древнего Вавилона, XVIII век до н.э.), «О враче», «Клятва» и «Закон» Гиппократа (V-IV века до н.э.), индийская «Книга жизни» - «Аюрведа» (V-IV века до н.э.). Термин «этика» как «представление о человеческой морали и нравственности» предложил Аристотель (384-322 гг. до н.э.).

• Средние века: «Канон врачебной науки» и «Этика» Авиценны (Абу Али Хуссейн Абдаллах... Ибн Сина, X-XI века), Салернская медицинская школа (1213).

• Иеремия Бентам (английский философ, правовед, священник; 1748-1832) ввёл понятие деонтологии как «...учения о должном поведении человека для достижения своей цели» (XVIII век).

• Российская медицина: «Слово о благочестии и нравственных качествах Гиппократова врача» и «Слово о способе учить и учиться медицине практической» Матвея Яковлевича Мудрова (1776-1831), «Письма из Гейдельберга» и «Дневник старого врача» Николая Ивановича Пирогова (1810-1881).

• Нюрнбергский процесс 1947 г.: приговор нацистам-медикам - «Нюрнбергский кодекс» - постулирует не только юридические, но и морально-нравственные положения медицинских экспериментов.

• 1947 г. - создана Всемирная медицинская ассоциация. Её основополагающие акции - «Женевская декларация» - присяга врача (1948), Международный кодекс медицинской этики (1949), «Хельсинкская декларация прав человека» (1964), «Хельсинкско-Токийская декларация» (1975), «Международная декларация о правах человека» (1983).

  

В настоящее время, говоря о медицинской деонтологии, мы подразумеваем одно из направлений биомедицинской этики, изучающее и определяющее решение различных проблем межличностных взаимоотношений по трём основным направлениям:

• медицинский работник - больной,

• медицинский работник - родственники больного,

• медицинский работник - медицинский работник.

Любому работнику медицинской сферы должны быть присущи такие качества, как сострадание, доброта, чуткость и отзывчивость, заботливость и внимательное отношение к больному. Ещё Ибн Сина требовал особого подхода к больному: «Тебе должно знать, что каждый отдельный человек обладает особой натурой, присущей ему лично. Редко бывает или совсем невозможно, чтобы кто-нибудь имел одинаковую с ним натуру». Как подметил профессор И.А. Шамов (2002), еще в утверждении древних: «Три орудия есть у врача - слово, растение и нож», - слово врача приравнено к действию хирургического ножа. Необходимо помнить, что, по образному выражению врача-психиатра Крихтон-Миллера, «каждый больной страдает своей болезнью плюс страхом». Болезнь вызывает у человека волнение и страх за свою судьбу, у него меняется отношение к окружающим, к жизни и работе. Поэтому большое значение имеет слово, что подразумевает не только культуру речи, но и чувство такта, умение поднять больному настроение, не ранить его неосторожным высказыванием, поддержать его в нужную минуту, успокоить, уделить ему должное внимание.

Особое значение в медицинской профессии приобретают такие общечеловеческие нормы общения, как умение уважать и внимательно выслушать собеседника, продемонстрировать заинтересованность в содержании беседы и мнении больного, правильное и доступное построение речи. Немаловажен и внешний опрятный вид медицинского персонала: чистые халат и шапочка, аккуратная сменная обувь, ухоженные руки с коротко остриженными ногтями. Ещё в древнеиндийской медицине врач говорил своим ученикампоследователям: «Ты теперь оставь свои страсти, гнев, корыстолюбие, безумство, тщеславие, гордость, зависть, грубость, шутовство, фальшивость, леность и всякое порочное поведение. Отныне ты будешь носить твои волосы и твои ногти коротко остриженными, одеваться в красную одежду, вести чистую жизнь». Необходимо всегда помнить, что медику не следует использовать парфюмерные и излишние косметические средства. Сильные, резкие запахи могут вызвать нежелательные реакции: нервное раздражение больного и различные проявления у него аллергии, вплоть до приступа бронхиальной астмы. Обращаясь к студентам-медикам, М.Я. Мудров говорил: «Обояние [обоняние] твое да будет чувствительно не к масти благовонной для влас твоих, ни к ароматам, из одежды твоей испаряемым, кои все противны больным; но к запретному и зловонному воздуху, окружающему больного, к заразительному его дыханию, поту и всем его извержениям».

PRIMUM NON NOCERE (лат.) - ПРЕЖДЕ ВСЕГО НЕ НАВРЕДИ - это высказывание является одним из важнейших этических принципов в медицине.

Моральная ответственность медицинского работника подразумевает соблюдение им всех принципов медицинской этики. Неправильные диагностика, лечение, поведение врача, представителей среднего и младшего медицинского персонала могут привести к физическим и нравственным страданиям пациентов. Недопустимы такие действия медицинского работника, как разглашение врачебной тайны, отказ в медицинской помощи, нарушение неприкосновенности частной жизни и пр.

Уход за больным предполагает, помимо всего прочего, также соблюдение определённых правил общения с ним. Важно уделять пациенту максимум внимания, успокаивать его, разъяснять необходимость соблюдения режима, регулярного приёма лекарств, убеждать в возможности выздоровления или улучшения состояния. Нужно соблюдать большую осторожность при разговоре с больными, особенно страдающими онкологическими заболеваниями, которым не принято сообщать истинный диагноз. И в настоящее время остаётся значимым высказывание великого врача древности, отца медицины Гиппократа: «Окружи больного любовью и разумным утешением, но, главное, оставь его в неведении того, что ему угрожает». В некоторых странах больного всё же информируют о серьёзности заболевания, в том числе и о возможном летальном исходе (лат. letalis - смертельный), исходя из социально-экономических соображений. Так, в США пациент даже вправе возбудить судебное дело против врача, скрывшего от него диагноз «рак».

В России новым законодательством также предусмотрено полное информирование пациента о его состоянии: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения». Тем не менее, следует в этом вопросе подходить индивидуально в каждом конкретном случае, ибо «правдивая» (в данном контексте - полная) информация может не только психически травмировать больного, но и сама по себе вызвать трагический исход.

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, статья 31 «Право граждан на информацию о состоянии здоровья».

Биомедицинская этика

Со временем возникла необходимость расширения деонтологических понятий. Как пишет И.А. Шамов, автор учебного пособия «Биоэтика» (2001), во второй половине XX столетия произошли качественные изменения в медицине. В нее вторглись высокие технологии, приведшие к большим достижениям в биологии и генетике. Врачевание поднялось на более высокую ступень. Медицине стало доступно недоступное ранее. Возросло ее могущество. Человека стало возможным «починить», как машину, как механическое создание. В результате возникла угроза утери наработанной за века морали, милосердия, сострадания к больному. Взаимоотношения врача и больного все больше стали уподобляться взаимоотношениям деловых людей. Если в настоящее время «появляется» человек, предлагающий свои услуги, - врач и «появляется» потребитель этих услуг - больной человек, то возникает необходимость правового регулирования их взаимоотношений. В связи с этим возникла самостоятельная область права - медицинское право, и целый ряд взаимоотношений врача и больного стал регулироваться законами.

В связи с этим возникло новое учение, основанное на уже выработанных веками принципах этики и деонтологии, - биомедицинская этика (или биоэтика). Биоэтика отражает все возможные деонтологические, правовые и другие механизмы во взаимоотношениях медицинского персонала и пациентов.

Основные направления биомедицинской этики:

• взаимоотношения медицинского персонала и пациента (в том числе ятрогении),

• врачебная тайна,

• проблемы генной инженерии (репродуктивных технологий),

• медицинское право и др.

Новым аспектом биоэтики, именно ее правовой составляющей, является внедрение в практику процедуры информированного согласия больного (сначала в научной области - при испытании лекарственных препаратов, а в настоящее время в обычной лечебной практике). При этом врач и больной выступают как равноправные личности, и все вопросы обследования и лечения решаются лишь на основе представления больному детальной информации об этих методах и его согласия на их проведение. И теперь взаимоотношения врача и больного регламентированы информированным согласием, что прописано в Российском законодательстве: «Необходимым

предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина» (Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, статья 32 «Согласие на медицинское вмешательство»). Тем самым больной привлекается к более активной борьбе с болезнью и осознаннее идет на процедуры, выполняет назначения, вследствие чего повышается как качество обследования, так и качество лечения.

Таким образом, биомедицинская этика имеет 2 основные составляющие:

1. Медицинская деонтология.

2. Положения современного медицинского права.

Ятрогенные заболевания

Нарушение деонтологических принципов общения с больным может привести к развитию у него так называемых ятрогенных заболеваний (греч. iatros - врач, -genes - порождаемый, возникающий). Ятрогенным заболеванием (ятрогенией) называют патологическое состояние пациента, обусловленное неосторожными высказываниями или поступками врача или другого медицинского работника, которые создают у человека представление о наличии у него какоголибо заболевания или об особой тяжести имеющейся у него болезни. Неадекватные, ранящие и вредящие пациенту словесные контакты могут привести к различным психогенным ятрогениям.

Однако ещё более 300 лет назад «английский Гиппократ» Томас Сиденхем (1624-1689) подчёркивал опасность для пациента не только действий медицинского работника, травмирующих психику больного, но и других возможных факторов - нежелательных последствий медицинских манипуляций. Поэтому в настоящее время к ятрогенным относят любые заболевания, возникновение которых связано с теми или иными действиями медицинских работников. Так, кроме описанной выше психогенной ятрогении (ятропсихогении), выделяют:

• ятрофармакогении: следствие медикаментозного воздействия на больного - например, побочные действия препаратов;

• манипуляционные ятрогении: неблагоприятное воздействие на больного в процессе его обследования - например, осложнения при проведении коронароангиографии;

• комбинированные ятрогении - следствие воздействия нескольких факторов;

• так называемые немые ятрогении - следствие бездействия медицинского работника.

Врачебная тайна

К деонтологическим вопросам ухода за больными можно отнести и необходимость сохранения врачебной тайны. В настоящее время в Российском законодательстве к врачебной тайне относится и информация о самом факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья.

Согласно статье 61 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», врачебную тайну составляют:

- информация о факте обращения за медицинской помощью,

- информация о состоянии здоровья гражданина,

- информация о диагнозе заболевания гражданина и другие сведения, полученные при его обследовании и лечении.

Медицинские работники не имеют права разглашать сведения о больном глубоко личного, интимного характера. Однако это требование не относится к ситуациям, представляющим опасность для других людей [венерические заболевания, инфекционные, инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), отравления и др.]. В этих случаях медработники обязаны немедленно информировать соответствующие организации о полученных сведениях. С целью проведения санитарно-эпидемиологических мероприятий в очаге при выявлении инфекционного заболевания, пищевого отравления или педикулёза медицинская сестра в течение 12 ч с момента установления диагноза обязана информировать санитарно-эпидемиологическую станцию по телефону и одновременно направить туда заполненный бланк экстренного извещения (форма № 058/у).

Ошибки и медицинские правонарушения

Соблюдение медицинским работником морально-этических норм предусматривает не только выполнение своих обязанностей, но и несение ответственности за уклонение или непрофессиональное выполнение своих обязанностей. В деятельности медработника могут встретиться как ошибки, так и медицинские правонарушения.

• Ошибки в медицинской практике могут быть связаны с заблуждениями. Медицинские ошибки квалифицируются как ошибки лишь при условии, что они не содержат признаков халатности, невежества или злого умысла, поэтому они не влекут за собой дисциплинарной, административной или уголовной ответственности.

• Медицинские правонарушения обусловлены недобросовестным отношением к своим профессиональным обязанностям.

Подобным правонарушением является, например, неправильное введение лекарственных препаратов, особенно сильнодействующих, что может привести к трагическим последствиям. Административную ответственность несут медицинские работники за нарушение правил хранения и учёта ядовитых, сильнодействующих и наркотических средств (ст. 6.8 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях). К медицинским правонарушениям относят также неоказание больному помощи без уважительных причин (ст. 124 Уголовного кодекса Российской Федерации).

«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993) регламентируют юридическую ответственность медицинского работника за причинение вреда здоровью граждан.

• Ст. 66 - «Основания возмещения вреда, причинённого здоровью граждан».

• Ст. 67 - «Возмещение затрат на оказание медицинской помощи гражданам, потерпевшим от противоправных действий».

• Ст. 68 - «Ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья».

• Ст. 69 - «Право граждан на обжалование действий государственных органов и должностных лиц, ущемляющих права и свободы граждан в области охраны здоровья».

В зависимости от степени тяжести совершённых правонарушений медицинский работник подвергается административным взысканиям (выговор, строгий выговор, перевод на менее оплачиваемую работу и т.д.) или же привлекается к ответственности согласно существующему законодательству. Таким образом, уход за больными предполагает правовую ответственность медицинских работников, помимо чёткого выполнения ими своих должностных обязанностей и соблюдения принципов медицинской деонтологии.

Оглавление
Источник: http://vmede.org/sait/?id=Obwij_uhod_terr_klin_oslopov_2009&menu=Obwij_uhod_terr_klin_oslopov_2009&page=3


Дневной стационар для беременных в королеве

Дневной стационар для беременных в королеве

Дневной стационар для беременных в королеве

Дневной стационар для беременных в королеве

Дневной стационар для беременных в королеве

Дневной стационар для беременных в королеве

Дневной стационар для беременных в королеве

Дневной стационар для беременных в королеве

Еще статьи:

Что необходимо пить беременным

Передозировка витамина с у беременной

Эритроциты по нечипоренко норма у беременной

Кухня для беременных кошек

Как понять что улитка ахатина беременна

Свежие записи